Une approche performative de la maladie
A quelle place se situe la biologie en médecine?

Débats et controverses 10 décembre 2018

Annemarie Mol
The Body Multiple.
Ontology in Medical Practice

Durham London, Duke University Press, 2002

Ce livre a fait date et produit un changement de paradigme en anthropologie appliquée aux problèmes médicaux. La question qu'il posait: A quelle place se situe la biologie en médecine? Annemarie Mol (1958–) est philosophe de profession, mais dans cet ouvrage universellement acclamé, elle se situait à l'interface de la sociologie (les réseaux), des Science and Technology Studies et de l'anthropologie, développant une approche performative de la maladie. Laissant de côté les développements philosophiques, je m'intéresse exclusivement ici à l'ethnographie d'une exceptionnelle qualité qu'elle a recueillie, une ethnographie multisite recueillie dans quatre services différents d'un même hôpital universitaire aux Pays-Bas, et à sa méthode d'ethnographie comparée entre des pratiques et des lieux différents d'exercice de la médecine hospitalière.

L'athérosclérose est le dépôt de plaques d'athérome sur les artères, cause dominante de la majorité des maladies cardio-vasculaires. Dans The Body Multiple, Le Corps pluriel, Annemarie Mol analyse les pratiques qu'elle a observées dans un hôpital universitaire hollandais, qui mettent en évidence l'existence de cette maladie chez un malade, qui l'instituent comme objet d'interventions médicales et qui sont «la façon dont la médecine réalise en action les objets dont elle s'occupe et auxquels elle applique ses traitements», the way medicine enacts the objects of its concern and treatment (p.vii). C'est une approche pragmatique et performative de la maladie. L'auteur est réticente à utiliser le concept de performance (au sens anglais du mot), mais la clé de sa problématique est le concept de enactment: la maladie est le produit d'une «réalisation», d'une «mise en place» ou «mise en œuvre» par l'action conjointe du patient et des pratiques hospitalières.

Dans la lecture anthropologique que je tente ici, nous devons privilégier les courts récits mettant en scène une patiente ou un patient; ils abondent dans les premières pages du livre. Prenons l'exemple de Mme Tilstra (pp.21-23). Mme Tilstra, 80 ans, se plaint d'une douleur au mollet (calf pain) de la jambe gauche, qui se déclenche quand elle promène son chien et disparaît au repos. Cette «claudication intermittente», comme disent les médecins pour désigner cette maladie annonciatrice d'une athérosclérose, est certes gênante et même inquiétante mais, tant que Mme Tilstra n'est pas encore venue à l'hôpital ni entrée dans la salle de consultation, elle n'est pas encore formellement malade. La maladie prend forme à mesure que Mme Tilstra répond aux questions du praticien hospitalier. Ce sont la visite médicale et les pratiques hospitalières auxquelles la patiente se soumet qui font advenir la maladie à l'existence. Pour qu'existe un cas avéré de claudication intermittente, «il faut que la patiente s'inquiète et s'interroge et que le docteur veuille et puisse s'en occuper. Il faut que le docteur l'interroge et que la patiente veuille bien et puisse répondre à ses questions. D'autres éléments jouent un rôle plus ou moins important dans la réalisation de la maladie: le bureau, les chaises, la lettre que le médecin généraliste a adressée au praticien hospitalier au sujet de Mme Tilstra, et même le chien sans qui elle n'aurait même pas essayé de marcher plus loin que les cinquante mètres à partir desquels sa jambe gauche commençait à lui faire mal. Tous ces éléments participent aux événements qui ensemble produisent une réalisation qu'on appelle claudication intermittente» (p.23).

Au laboratoire d'anatomo-pathologie, pour mettre en évidence une athérosclérose, on étudie au microscope la coupe d'une artère prélévée sur la jambe amputée, pour constater de visu l'épaississement de la tunique interne du vaisseau. Le microscope, les lames et lamelles de verre, les colorants, les pinces et scalpels et le technicien qui prélève l'échantillon jouent tous un rôle dans une réalisation (enactment) de la maladie, tout à fait différente de la réalisation produite dans la salle de consultation du médecin. En pratique donc, une maladie comme l'athérosclérose se révèle être plurielle. «Si on la suit à travers toutes ses réalisations, l'athérosclérose se multiplie, parce que les pratiques qui la mettent en place sont multiples.» Followed while being enacted atherosclerosis multiplies — for practices are many (p.83).

Annemarie Mol, Cutting Surgeons, Walking Patients: Some Complexities Involved in Comparing, dans John Law and Annemarie Mol, Eds., Complexities. Social Studies of Knowledge Practices, Durham London, Duke University Press, 2002, pp.218–257.
Annemarie Mol and John Law, Embodied Action, Enacted Bodies: The Example of Hypoglycaemia, Body & Society 10.2-3 (2004): 43–62.
Annemarie Mol, Ce que soigner veut dire. Les patients, la vie quotidienne et les limites du choix, Traduit du néerlandais et de l'anglais par Monique Debauche et Chantal Debauche, Paris, Presses des Mines, 2009; mis en ligne sur OpenEdition, 2013.

Arun Saldanha, Actor-Network Theory and Critical Sociology, Critical Sociology, Vol.29, No.3 (2003): 419–432.
Todd Meyers, Review of: The Body Multiple: Ontology in Medical Practice by Annemarie Mol, Medical Anthropology Quarterly, Vol.18, No.4 (Dec., 2004): 520–521.
M. Austin Argentieri, Embodiment and Ontologies of Inequality in Medicine: Towards an Integrative Understanding of Disease and Health Disparities, Body & Society 24.3 (2018): 125–152.